SÍNDROME PARANEOPLÁSICO

por tumor de células de Sertoli

Esta semana en Bastet Clinica Veterinaria Reus, publicamos un Post del articulo que publico el Veterinario  ORIOL NORTE GALLEGO en la revista especializada ESVPS Veterinay News el pasado 08 de octubre de 2018.

Resumen
Acude a consulta para una segunda opinión un perro macho entero, monór- quido abdominal, de 10 años de edad. Se presenta con un cuadro de apatía, disminución del apetito, prurito, eritema en la zona del cuello con pústulas y costras, y en la zona del torso y zona perineal alopecia e hiperqueratosis. En la exploración tiene molestias a la palpación abdominal caudal, fiebre y eritema en la zona del cuello. Había sido tratado con prednisona para el prurito. Las analíticas sanguíneas mostraban leucocitosis, trombocitopenia y alteración de la fosfatasa alcalina; en la citología de las pústulas se observaron neutrófilos y bacterias. La ecografía reveló una masa a nivel abdominal caudal compatible con un tumor testicular. Se realizó una orquiectomía de ambos testículos.
Tanto la citología como la anatomía patológica del testículo abdominal re- velaron un tumor de células de Sertoli. Se pautó antibioterapia posquirúrgica y para las lesiones cutáneas, así como baños, oclacitinib (Apoquel® compri- midos; Zoetis) y aporte de ácidos grasos. El estado general del perro mejoró en los primeros días después de la ci- rugía, las lesiones de la piel evolucionaron favorablemente hasta su resolución completa a los 3 meses.

Introducción
Se diferencian dos problemas: el prime- ro una alopecia multifocal no pruriginosa y el segundo las lesiones en el cuello con eritema y pústulas que causan prurito. En este caso la alopecia va asociada a un tumor testicular de células de Sertoli, entre el 24-57 % de los perros con este tipo de tumor desarrollan el síndrome de feminización y a su vez los signos cutáneos derivados (Turek, 2003).
Las lesiones pruriginosas que se acompañan con eritema y pústulas van asociadas a una pioderma superficial posiblemente secundaria a una alteración del sistema inmunitario por el uso de corticoesteroides (Patel y Forsythe, 2010; Miller y otros, 2014).

Caso clínico Historia
Perro macho de 10 años de edad, de la raza bóxer, no castrado, de 30 kg de peso. Sin historia de la última desparasitación y vacunado por última vez hace 2 años frente a moquillo, parvovirus, adenovirus, leptospirosis y rabia. Vive en una casa con jardín, se alimenta con un pienso comercial de gama media/baja.
Los problemas cutáneos comenzaron hace 4 meses aproximadamente y, desde entonces, se han ido extendiendo y complicando con prurito cada vez más grave en la zona del cuello. Ha sido tratado anteriormente con prednisona 1 mg/kg durante 2 meses y antibiótico (no se conoce principio activo, ni posología) observándose únicamente una respuesta parcial. El dueño comenta que al retirar la medicación han vuelto a aparecer los síntomas y en los últimos 10 días ha observado, además, un empeoramiento del estado general del paciente, con apatía y disminución del apetito.

Solo se ha realizado una prueba para leishmaniosis, cuyo resultado fue negativo, ninguna prueba más.

Examen clínico
En el examen clínico general el paciente presentaba apatía, condición corporal 2/5, mucosas rosadas, tiempo de relleno capilar por debajo de 2 segundos, pulso femoral normal, frecuencia cardiaca 75 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto, auscultación cardiaca y pulmonar normal, ganglio poplíteo derecho ligeramente aumentado de tamaño, el resto norma- les. Presentaba molestias a la palpación abdominal caudal y se apreciaba el prepucio pedunculado con dermatosis lineal y marcada ginecomastia (Miller y otros, 2014). Temperatura corporal 39,5o C.

La pérdida de peso, la pérdida de apetito y la apatía se asociaron a la  ebre derivada de una infección secundaria, en este caso una posible pioderma. Para el diagnóstico diferencial se tuvieron en cuenta principalmente las lesiones cutáneas, el dolor abdominal caudal, edad y condición sexual, ya que era un macho no castrado monórquido.
Se realizó una lista de diagnóstico diferencial de más a menos probable:
1. Síndrome de feminización asociado a tumor de células de Sertoli.
2. Hipotiroidismo.
3. Pioderma superficial.
4. Leishmaniosis.
5. Sarna demodécica/sarcóptica.
6. Enfermedades autoinmunes.
7. Dermatitis alérgica.

– En la bioquímica había un aumento de la fosfatasa alcalina (tabla 2).
– T4 y TSH fueron normales (tabla 3).
– Serología de Leishmania negativa (tabla 4).
También sería indicado realizar una cuanticación de la concentración de las hormonas sexuales, pero son resultados muy inconstantes y solo el estradiol sérico está aumentado en el 30-50 % (Cerundolo y Bensignor, 2006), por ello se descartó su realización.
Tras la cirugía se llevó a cabo una citología del testículo neoplásico mediante punción con aguja  na. En la citología ( gura 2) se observó abundante celularidad, algunos núcleos con cromatina condensada con pequeños nucleolos, también presentaba abundantes vacuolas citoplasmáticas claras y de pe- queño tamaño, una de las principales características de las células de Sertoli (Martínez, 2008; Viadel y otros, 2005). Posteriormente se mandó el testículo a anatomía patológica para con rmar que se trataba de un tumor de células de Sertoli.
Tabla 1. Hemograma.
Tabla 2: Bioquímica sérica.
Tabla 3. Endocrinología (análisis realizado en laboratorio externo).
Tabla 4. Serología de Leishmania (análisis realizado en laboratorio externo).
Caso clínico ESVPS

Diagnóstico
Síndrome de feminización por tumor de células de Sertoli y pioderma.
Tratamiento
El principal tratamiento fue la extirpación quirúrgica de la masa abdominal de la cual se sospechaba que se trataba de un testículo neoplásico. Para la cirugía se estableció el siguiente protocolo:
– Como premedicación se utilizó dexmedetomidina 5 μg/kg (Dexdomtor® solución inyectable; Ecuphar) junto con metadona 0,3 mg/kg (Metasedin® sol. inyectable). – La inducción se llevó a cabo con propofol a 2 mg/kg (Propofol® Lipuro 1 %; B.Braun).
– Durante la cirugía se mantuvo con iso urano al 1,5 % (Isovet® inhalatorio; B. Braun).
La incisión quirúrgica se llevó a cabo por la línea media ventral, desde la zona del ombligo hasta el pubis. Se localizó el testículo izquierdo neoplásico lateral a la vejiga. Se procedió a la ligadura doble de la arteria y vena testicular y del conducto deferente, por separado. Se retiró el testículo neoplásico y se suturó el abdomen por capas (Hedlund y Fossum, 2006) ( gura 3).

Tras la cirugía se pautó antibioterapia, cefalexina (Therios® comprimidos; Ceva) 25 mg/kg dos veces al día durante 21 días, y antiin amatorio, rocoxib 227 mg (Pre- vicox® comprimidos; Merial) una vez al día 4 días. Además, se le realizaron curas tópicas diarias de la zona de incisión.

Para las lesiones cutáneas se estableció tratamiento mediante champuterapia con clorhexidina gluconato al 3 % y toes ngosina (Douxo Pyo® champú; Ceva), tres veces por semana, que se comenzó 10 días después de la cirugía, tras retirar los puntos de sutura. El tratamiento con antibiótico que se estableció para el posope ratorio nos sirve en este caso para el tratamiento de la pioderma. Se le administró oclacitinib (Apoquel® comprimidos; Zoetis) a 0,6 mg/kg cada 12 horas durante 14 días para el prurito. Como suplemento, se recomendó un cambio a dieta Hill’s Derm Defense y el aporte de pipetas de ácidos grasos omega 3, omega 6 y cera- midas (Allerderm® spot-on, Virbac) una pipeta a la semana. Los propietarios no quisieron cambiar la dieta.

Evolución
A los diez días de la cirugía, se citó al paciente para la evaluación de la herida quirúrgica y retirada de puntos. A su vez, se valoró la evolución de las lesiones, principalmente aquellas localizadas a nivel del cuello. Habían mejorado considerablemente, no se apreciaron pústulas y el eritema había desaparecido casi por completo. Aún se observaban algunas costras, pero menos numerosas y de menor tamaño.
El prurito había desaparecido al día siguiente de empezar con oclacitinib. A partir de la retirada de los puntos y la cicatrización de la incisión quirúrgica, los propietarios comenzaron con los baños de clorhexidina al 3 % tres veces por semana.
El segundo control se realizó a los 21 días tras la cirugía, coincidiendo con la finalización del tratamiento con cefalexina. En tres semanas las lesiones del cuello se habían resuelto completamente, no se apreciaban pústulas, no había eritema y las costras habían desaparecido por completo. Comenzaba a apreciarse un crecimiento del pelo, no solamente en la zona del cuello sino también en las zonas de tronco y los ancos. En la zona perineal ,extremidades posteriores y abdomen aún no se apreciaron cambios signi cativos. Se repitió el hemograma y se hallaron unos valores de plaquetas y glóbulos blancos normales.
Al mes del último control se volvió a citar el paciente. La alopecia a nivel de cuello, torso y ancos ya se había resuelto casi por completo: había vuelto a crecer el pelo y no se apreciaba lesión alguna. En la zona perineal y abdomen se empezaba también a resolver, aunque aún se observaba hipotricosis ( gura 4). Se retiraron los baños y se mantuvo como tratamien to solamente el aporte de ácidos grasos omega 3, omega 6 y ceramidas mediante pipetas semanales. Al mes siguiente se citó de nuevo al paciente y se observó una resolución total de todas las lesiones, habiéndose completado a su vez el crecimiento de todo el manto.

Discusión
En este caso las lesiones cutáneas observadas eran muy inespecícas:

• Alopecia no in amatoria multifocal.
• Dermatosis pustulosa con costras presente en la zona del cuello.
  Estas lesiones, unidas al estado general del paciente, ayudaron a orientar- nos tanto en las pruebas diagnósticas como en el diagnóstico final.
  El hecho de tratar las lesiones secundarias y no buscar y abordar el problema primario generó un tratamiento equivocado con prednisona, administrado por la sospecha de un problema alérgico. Este tratamiento se consideró el origen de la pioderma superficial, ya que a largo plazo pudo generar una inmunosupresión y favorecer así la infección cutánea que se observaba en las pústulas de las lesiones del cuello.

Las pruebas diagnósticas se realiza- ron en un orden específico, ya que el tricograma, raspado y citología cutánea son pruebas rápidas, económicas y que nos pueden ayudar en el diagnóstico. En este caso, tanto el tricograma como el raspado nos permitieron descartar dermatosis producidas por ácaros. Por otra parte, la citología del contenido de las pústulas fue más concluyente, ya que la presencia de neutró los y de bacterias, cocos en este caso, nos indicaba que había una infección superficial. Aunque las pústulas también están presentes en enfermedades autoinmunes, en este caso se consideró un diagnóstico poco probable, ya que no se observaron queratinocitos acantolíticos en ninguna de las citologías y no existían lesiones en otras localizaciones como pabellones auriculares, cojinetes, uñas, puente nasal, trufa y lesiones en mucosas, que son más típicas de enfermedades autoinmunes (Olivry, 2006).

Ante el empeoramiento del estado general del paciente, se decidió realizar una analítica sanguínea. El hemograma mostraba leucocitosis, con los granulocitos alterados, así como la presencia de trombocitopenia. La leucocitosis podría estar relacionada con la pioderma que presentaba el animal, la cual había empeorado tras la retirada del tratamiento y, por lo tanto, pudo ser la causante del mal esta- do general con el que el paciente llegó a nuestra consulta. La trombocitopenia se puede relacionar con la presencia del tumor (De Gier y Van Sluijs, 2013). En la bioquímica había un aumento de la fosfatasa alcalina que podía estar relacionado directamente con la neoplasia o el tratamiento con prednisona que se administró con anterioridad.
Tras la sospecha de una masa abdominal, en este caso un testículo neoplásico, por ser el paciente monórquido y presentar dolor abdominal caudal a la palpación, se decidió complementar las pruebas ya realizadas con un estudio ecográfico. En este caso, el diagnóstico por imagen nos permitió confirmar nuestra sospecha, por lo que se consideró un tumor de células de Sertoli como origen del cuadro y principal diagnóstico diferencial junto con la pioderma. Se programó la cirugía para su extracción.
Tras la intervención quirúrgica, se realizó citología e histopatología del tumor ex- traído. Ambas pruebas confirmaron que se trataba de un tumor de células de Sertoli. A su vez, se obtuvieron los resultados de T4, TSH y Leishmania, lo cual nos permitió descartar un problema endocrino de hipotiroidismo y leishmaniosis, que también se contemplaban en el diagnóstico diferencial.
El tratamiento de elección para el síndrome paraneoplásico, siempre que sea posible, es quirúrgico. Además, se tratan las lesiones cutáneas secundarias, para lo cual se optó por la administración de ácidos grasos y una dieta que ayudaría a regenerar y fortalecer la barrera cutánea y procurar una recuperación más rápida. Por otra parte, teníamos una pioderma superficial y prurito. El tratamiento de elección para piodermas superficiales es la champuterapia con clorhexidina gluconato al 3-4 %. Se ha demostrado que la eficacia de los champús es similar a la de la antibioterapia (Borio y otros, 2015; Summers, 2012), así también evitamos el uso de antibióticos. Se recomienda el uso de baños con champús de clorhexidina al 3-4 %, ya que se ha visto una disminución de la eficacia cuando la concentración es menor (Muelles y otros, 2012).
En este caso, los primeros 21 días se optó por administrar cefalexina para evitar infecciones secundarias posoperatorias. Se alargó el tratamiento hasta 21 días para evitar resistencias de la infección cutánea (Summers, 2012).
Se optó por el oclacitinib ya que, en la actualidad, es una molécula que nos permite eliminar el prurito sin que el sistema inmunitario se vea afectado.
En estos casos, tanto el síndrome de feminización como la pioderma tienen un pronóstico favorable tras el tratamiento. La evolución fue buena, aunque para algunas lesiones cutáneas se necesitó un periodo más largo (Miller y otros, 2014; Planellas y otros, 2007).

Conclusión
Se ha comprobado que antes de tratar las lesiones cutáneas es indispensable conocer la causa primaria, ya que el tratamiento inicial con corticoesteroides agravó las lesiones producidas por el síndrome paraneoplásico y provocó una pioderma secundaria al trata- miento con prednisona. Por eso destacamos la importancia de identificar las lesiones y causas primarias.